Karta ubezpieczenia zdrowotnego
Zasadniczo dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń jest elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego. Powinna ona zawierać dane osoby ubezpieczonej, w tym numer identyfikacyjny instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, a także datę ważności i numer identyfikacyjny samej karty.
Dokument ten wydawany jest bezpłatnie, a wypadku utraty może zostać pobrana opłata w wysokości 1,5 % minimalnego wynagrodzenia.
Karta ubezpieczenia zdrowotnego może pełnić rolę tzw. EKUZ-y, tj. Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, wymaganej do uzyskania świadczeń za granicą.
Dotychczas karty ubezpieczenia zdrowotnego nie zostały wprowadzone do obrotu, a kwestie przejściową reguluje art. 240 ustawy o świadczeniach. Do czasu wydania karty dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. Może być to zatem aktualny druk ZUS RMUA otrzymywany od pracodawcy, a w wypadku osób uczących się- dodatkowo potwierdzenie zgłoszenia do ubezpieczenia przez rodzica (opiekuna prawnego).
Osoby nieubezpieczone
Do uzyskania bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej uprawnione są także osoby nieubezpieczone, spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej. Zgodnie z treścią przepisu chodzi o
a. osoby samotnie gospodarujące, których dochód nie przekracza 461 zł, lub
b. członkowie rodziny, w której dochód na osobę nie przekracza 316 zł
W wypadku wyżej wymienionych osób, co do których nie zachodzi wyłączenie z art. 12 ustawy (dysproporcja między udokumentowaną wysokością dochodu a sytuacją majątkową), dokumentem uprawniającym do uzyskania świadczeń jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy. Jest ona wydawana co do zasady po złożeniu wniosku przez świadczeniobiorcę, a w przypadkach nagłych – na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.
Prawo do uzyskania świadczeń na podstawie decyzji przysługuje przez okres 90 dni od dnia jej wydania, ewentualnie od dnia udzielenia świadczenia w stanie nagłym.
Przedstawianie dokumentów
Obowiązek przedstawienia dokumentu następuje już w chwili ubiegania się o dane świadczenie. W sytuacjach nagłych termin poświadczenia może zostać przedłużony o 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia, o ile pacjent nadal przebywa w szpitalu. Jeżeli dotrzymanie tego wymogu także jest niemożliwe, obowiązuje czas 7 dni od dnia zakończenia korzystania z danego świadczenia.
Konsekwencją nieprzedstawienia odpowiednich dokumentów jest obciążenie kosztami świadczeniobiorcy. Z kolei jeżeli zobowiązany płatnik nie odprowadzi przez okres dłuższy niż miesiąc składki za osobę uprawnioną, zostanie on obciążony kosztami udzielenia świadczeń ubezpieczonemu.
W stosunku do nakładanych przez Fundusz opłat za udzielone świadczenie obowiązuje szczególny- pięcioletni – termin przedawnienia, rozpoczynający bieg w dniu wymagalności roszczenia.
Regulacja ustawowa
Kryteria uzyskania świadczeń uregulowane są w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Kwestia odpowiednich dokumentów została uregulowana w rozdziale 5, tj. artykułach 49-54, a także w art. 240 normującym sytuacje przejściowe.
