Nowe zasady ustalania odszkodowania za zdarzenia medyczne

Z dniem 1 stycznia 2012 r. weszła w życie nowelizacja ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, wprowadzająca zasadnicze zmiany w zakresie ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych. Ofiary błędów lekarskich nie będą już musiały dochodzić swoich praw przed sądem, ale będą mogły domagać się odszkodowania od ubezpieczyciela szpitala na podstawie orzeczenia nowo powołanych wojewódzkich komisji lekarskich ds. orzekania o zdarzeniach medycznych.

Ustalenie zdarzenia medycznego

Zasadniczą zmianą, jaką wprowadziła nowelizacja, jest umieszczenie w ustawie pojęcia „zdarzenia medycznego”, przez które rozumie się zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia, a także śmierć, będące następstwem niezgodnej z aktualną wiedzą medyczną diagnozy, zastosowanego leczenia czy niewłaściwie przeprowadzonego zabiegu.

W sytuacji wystąpienia tego rodzaju zdarzenia, pacjentowi (lub w przypadku śmierci – spadkobiercom pacjenta) będzie teraz przysługiwać prawo do skierowania wniosku o rozpatrzenie jego sprawy przez 16-osobową wojewódzką komisję ds. orzekania o zdarzeniach medycznych, działającą przy właściwym urzędzie wojewódzkim. Komisja w terminie 4 miesięcy od złożenia wniosku wyda orzeczenie odnośnie uznania bądź nieuznania wypadku za zdarzenie medyczne, które w dalszej kolejności będzie stanowić podstawę roszczenia o wypłatę świadczenia przez ubezpieczyciela placówki opieki zdrowotnej, w której doszło do powstania szkody.

Przebieg postępowania

Złożenie wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego, rozpoczynające procedurę przed wojewódzką komisją, zasadniczo musi nastąpić w terminie roku od dnia, w którym uprawniony dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci pacjenta, nie dłuższym jednak niż 3 lata od dnia wystąpienia szkody. Termin 3-letni ma charakter bezwzględny i po jego upływie nie można już skutecznie dochodzić ustalenia zdarzenia medycznego.

Wniosek o podjęcie sprawy przez komisję podlega opłacie, na którą składa się: opłata wstępna, wynosząca 200 zł, koszty podróży i noclegu oraz utraconych dochodów osób wezwanych na komisję, a także wynagrodzenie za sporządzenie opinii. Wysokość kosztów postępowania wojewódzka komisja ustala w orzeczeniu wydanym na zakończenie procedury.

Postępowanie przed wojewódzką komisją rozpoczyna ustalenie stanowiska wszystkich zainteresowanych, w tym w szczególności kierownika placówki medycznej, w której doszło do zdarzenia, a także jego ubezpieczyciela. Podmioty te przedstawiają swoje stanowisko w terminie 30 dni od daty otrzymania wniosku.

W dalszej kolejności wojewódzka komisja dokonuje analizy wniosku oraz złożonych oświadczeń, bada zgromadzony materiał dowodowy, może również wzywać podmioty zainteresowane sprawą do składania dalszych wyjaśnień. Prowadzone postępowanie co do zasady jest jawne. Nadto, jest ono ograniczone terminem – nie może toczyć się dłużej niż 4 miesiące od dnia złożenia wniosku. Na koniec tego terminu komisja wydaje w formie pisemnej orzeczenie o zdarzeniu medycznym bądź jego braku, obligatoryjnie uzasadniając swoje stanowisko. Orzeczenie zapada większością ¾ głosów w obecności całego składu orzekającego. Wraz z uzasadnieniem dostarcza się je wnioskodawcy, kierownikowi placówki medycznej oraz ubezpieczycielowi w terminie 7 dni od dnia uchwalenia.

Wypłata świadczenia

Wydane przez wojewódzką komisję orzeczenie o zdarzeniu medycznym wiąże ubezpieczyciela podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, w którym doszło do powstania szkody. Za pośrednictwem komisji, zakład ubezpieczeń w terminie 30 dni od dnia doręczenia mu orzeczenia ma obowiązek przedstawić uprawnionemu propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia. Co szczególnie istotne, propozycja ta musi mieścić się w ustawowych granicach, wynoszących w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia maksymalnie 100 000 zł, natomiast w razie śmierci pacjenta 300 000 zł. Jeżeli pacjent przyjmie propozycję, oznacza to, iż zrzeka się dochodzenia roszczeń przed sądem.

Jeśli ubezpieczyciel w terminie 30 dni nie przedstawi propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia, powstaje po jego stronie zobowiązanie do ich wypłaty w wysokości określonej we wniosku. Wojewódzka komisja wydaje wówczas zaświadczenie, w którym stwierdza fakt wniesienia wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego, wysokość świadczenia oraz nieprzedstawienie propozycji wypłaty przez ubezpieczyciela. Wniosek taki stanowi zgodnie z nowelizacją tytuł wykonawczy i stosuje się do niego przepisy Kodeksu postępowania cywilnego.

Podsumowanie

Przeprowadzona charakterystyka nowej regulacji prowadzi do wniosku, iż wprowadzona procedura z jednej strony może mieć pozytywny wpływ na sytuację ofiar błędów lekarskich (szybkość postępowania), z drugiej jednak strony w pewnych sytuacjach może stanowić jedynie zbędny proces, niepotrzebnie generujący wysokie koszty. Wystarczy bowiem, że wnioskodawca nie zaaprobuje sumy zaproponowanego mu przez ubezpieczyciela świadczenia, a całe postępowanie nie będzie mieć większego praktycznego znaczenia – i tak pacjent będzie bowiem musiał dochodzić swoich praw przed sądem. Mankamentem nowych uregulowań jest także brak możliwości zwolnienia wnioskodawcy z kosztów postępowania, jak również dająca się już zaobserwować niechęć zakładów ubezpieczeń do zawierania ze szpitalami umów z tytułu zdarzeń medycznych. Ubezpieczyciele uważają nowe przepisy za ryzykowne i albo odmawiają sporządzania tego rodzaju polis, albo ustalają w nich bardzo wysokie składki, których budżet większości szpitali nie jest w stanie zaakceptować.

Czas pokaże dalsze losy nowej regulacji.

Anna Sekura

Pytania i odpowiedzi zobacz więcej >>