Podział dokumentacji
Dokumentacja medyczna dotyczy stanu zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeń. Zawiera ona podstawowe dane, jak imię nazwisko, numer pesel, a także opis stanu zdrowia pacjenta czy udzielonych mu świadczeń. Dane zawarte w dokumentacji podlegają ustawowej ochronie.
Dokumentacja medyczna dzieli się na:
a. Indywidualną, która obejmuje:
• Dokumentację wewnętrzną- tj. utworzoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń, np. historię choroby pacjenta
• Dokumentację zewnętrzną- utworzoną na potrzeby samego pacjenta, np. skierowanie do lekarza specjalisty czy karta przebiegu ciąży.
b. Zbiorową.
Uprawnieni do uzyskiwania dostępu
Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta, dokumentacja medyczna może być udostępniana przede wszystkim dwóm kategoriom podmiotów:
a. Pacjentowi, którego dotyczy,
b. Osobie upoważnionej przez pacjenta. W wypadku jego śmierci- osoba upoważniona za życia.
Poza tą podstawową grupą osób, dokumentacja może być udostępniana również – po spełnieniu określonych warunków- wyliczonym enumeratywnie organom. Najważniejsze z nich to:
a. Inne podmioty udzielające świadczeń, jeżeli dokumentacja jest niezbędna dla zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
b. Organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
c. Podmioty prowadzące rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia owych rejestrów.
Sposób udostępniania
Ustawa o prawach pacjenta przewiduje 3 tryby udostępniania uprawnionym podmiotom dokumentacji medycznej. Oto one:
a. Wgląd w siedzibie podmiotu udzielającego świadczenia,
b. Sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji,
c. Wydanie oryginału dokumentu, za pokwitowaniem odbioru i z obowiązkiem zwrotu (tylko na żądanie podmiotu lub organu).
W wypadku sporządzania wyciągów, odpisów lub kopii, może zostać pobrana opłata, ustalana przez podmiot udzielający świadczeń. Ustawa przewiduje jedynie maksymalne kwoty, uzależnione od wysokości przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. Koszt jednej strony kopii, sporządzenia wyciągu czy odpisu nie może przekraczać 0,0002 ww. wynagrodzenia.
Przechowywanie dokumentacji medycznej
Co do zasady, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku, w którym dokonano ostatniego wpisu. Wyjątki dotyczą m.in.
a. Zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta- należy je przechowywać przez okres 10 lat od końca roku, w którym wykonano zdjęcie.
b. Dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia- okres przechowywania to 22 lata.
Po upływie ustawowych okresów, podmiot przechowujący dokumentację zobowiązany jest do jej zniszczenia w taki sposób, aby uniemożliwić dokumentację pacjenta.
